Formulario de Queja por Discriminación en Línea

Este formulario es sólo para presentar quejas de discriminación en materia de Derechos Civiles.

Si cree que ha sido discriminado, puede completar el formulario PA 607, Queja de Trato Discriminatorio en cualquier oficina pública del DPSS o puede enviar su queja directamente a la Sección de Derechos Civiles completando los campos del formulario en esta página.

NOTA: Este formulario está destinado únicamente a clientes de DPSS o sus representantes autorizados.

Fecha en que Ocurrió el Incidente:

Posición del reclamante Cliente DPSS Representante autorizado

Nombre del Caso:

Número del Caso DPSS:

Dirección:

Teléfono:

Correo electrónico:

Yo creo que la razón por la cual me han discriminado es:

Nombre(s) y (Título(s) de la(s) persona(s) que yo cro que me ha(n) discriminado:

Localización de la oficina:

La acción, decisión, o condición que causó que yo presentara esta queja es la siguiente:

Yo deseo que se tome la siguente acción correctiva:

Consentir CONSENTIMIENTO CONCEDIDO – Al poner mis iniciales en esta opción, yo autorizo alDepartamento de Servicios Sociales, Sección de Derechos Civiles (CRS) a revelar mi identidad y otra información personal a personas en la organización o institución bajo investigación y a otras agencias federales y estatales de acuerdo con las leyes y regulaciones federales y estatales pertinentes. Por la presente, autorizo a la CRS a recibir material e información incluyendo, pero no limitado a solicitudes, archivos de casos, registros personales y médicos. El material e información serán usados para las actividades autorizadas de cumplimiento y aplicación de los derechos civiles. Entiendo que no estoy obligado a autorizar este permiso y lo hago voluntariamente. CONSENTIMIENTO DENEGADO – Yo no doy mi consentimiento para compartir mi nombre uotra información personal que me identifique. Entiendo que esta queja podría no ser investigada como resultado de mi negación a dar mi consentimiento para compartir mi información.

Declaración de no discriminación del USDA